Grille d'évaluation du dossier médical

Cette page décrit le travail effectué à Valence à l'instigation du Dr Jean AMOURDEDIEU. Elle présente l'outil utilisé dans la capitale drômoise pour évaluer la qualité du dossier médical.

Pour toute remarque, suggestion: Dr Jean AMOURDEDIEU, Centre Hospitalier de Valence - 64 avenue du Dr Santy - 26953 VALENCE Cedex 9. Tél. 04 75 75 75 26 - Fax: 04 75 75 72 75 - E-mail: amourded@ch-valence.fr

Le contenu du dossier médical est souvent déjà l’un des champs d’activité du DIM, la perspective de l'accréditation peut ouvrir encore davantage cette perspective. Rappelons brièvement le contexte :

L’ACCREDITATION SE PREOCCUPE DU DOSSIER DU PATIENT

Le manuel d’accréditation comporte trois référentiels:

Le patient et sa prise en charge
Management,gestion et logistique
Qualité et prévention

" Le patient et sa prise en charge " comporte plusieurs références dont celle " dossier du patient " support écrit de l’information le concernant

administratives
sociales
médicales et
paramédicales

LE contenu du " dossier patient " EST VISE PAR PLUSIEURS TEXTES

Décret CRESSON MARS 1992 définit le contenu du dossier médical
Guide d’évaluation du dossier patient de l’ANDEM JUIN 1994
Référence N° 5 du manuel d’accréditation de l’ANAES laquelle

Traite du contenu du dossier patient

Le but : assurer la prise en charge optimale des patients par une bonne communication entre professionnels

Le moyen : passer d’une culture orale à une culture écrite

Les critères : présence écrite de l’information dans le dossier

Les criteres RETENUS PAR L’ANAES PRECISENT entre autres points

N°1. Le dossier comporte les motifs d’hospitalisation et les conclusions de l’évaluation initiale
N°2. Le dossier comporte des informations actualisées sur l’évolution de l’état clinique
N°3. Le dossier permet de connaître examens, traitements et soins reçus
N°4. Le dossier comporte les éventuels avis spécialisés
N°5. Le dossier comporte trace de la stratégie diagnostique et thérapeutique adoptée
N°6. Le dossier comporte conclusions du séjour et modalités du suivi
N°7. Le medecin désigné par le patient est destinataire d’un document permettant d’assurer la continuité de la prise en charge

* Les recommandations 2 et 7 sont dites " hautement souhaitables "

UNE DEMARCHE EVALUATIVE

est incontournable pour qui vise à la conformité du dossier patient dans l’objectif de l’accréditation avec comme moyens :

une évaluation sur une sélection de dossiers (échantillon à définir)
une comparaison aux critères de la référence "Dossier patient" du manuel d’accréditation
reposant en pratique sur une grille multicritères à définir
des propositions visant à une amélioration en vue de l’accréditation

une réévaluation par exemple six mois plus tard etc…

Grille d'évaluation

CRITERE ACCREDI	N° Critére ANDEM	LIBELLE DU CRITERE DE L’ANDEM
N° 5a	N° 24	Le nom et éventuellement la fonction de l’auteur de chaque écrit sont notés
N° 5a	N° 26	Le motif d’hospitalisation est noté. le problème est posé : symptômes, maladie etc...., le type de prise en charge prévue est précisé : bilan, diagnostic, thérapeutique
N° 5a	N° 28	Le conclusions de l'examen médical d'entrée sont notées et comportent : diagnostics ou hypothèses diagnostics argumentées
N° 5b	N° 27	L'obs médicale d'entrée comporte les éléments suivants lorsqu'ils sont performants: histoire de la maladie,antcdts,facteurs de risque,examen clinique, autres éléments nécessaires (NDLR=dont informations actualisées sur clinique et prise en charge)
N° 5c	N° 29	Au cours de l'ensemble de l'hospitalisation, les explorations à réaliser et les thérapeutiques mises en oeuvre sont (NDLR ici c’et " connues " et non argumentées" )
N° 5d	N° 32	Selon le cas, le dossier médical comporte : le compte-rendu opératoire…
N° 5d	N° 33	Selon le cas, le dossier médical comporte : le compte-rendu d'accouchement
N° 5d	N°34	Selon le cas, le dossier médical comporte : la fiche anesthésique
N° 5d	N° 35	Selon le cas, le dossier médical comporte : la fiche transfusionnelle
N° 5d	N° 36	Selon le cas, le dossier médical comporte : les ex. successifs pratiqués par tt médecin appelé au chevet du patient ou NDLR les éléments d’information spécialisés
N° 5e	N° 29	Déjà utilisée voir plus haut (NDLR ici c’est " argumentées"et pas seulement connues)
N° 5e	N° 30	Les éléments de surveillance liés à la pathologie du patient aux explorations et au traitement sont notés (NDLR réflexion bénéfice risque des stratégies diagnostiques et thérapeutiques adoptées)
N° 5f	N° 37	Le dossier médical comporte une conclusion de sortie ou une synthèse de l'hospitalisat.
N° 5g	N° 38	Le dossier médical comporte le double de l'ordonnance de sortie
N° 5g	N° 39	Le dossier médical comporte le compte-rendu de l'hospitalisation (NDLR délai correct)